Tip kartice (selektovati):

LM TRAVEL
MEDICAL IN
MEDICAL GOLD
 

Važnost kartice od:
•
Ime i prezime:
•
   JMBG:
•
 

   Lična karta br.   izdata od
 

Datum rođenja:
•
Mesto rođenja:
•
Adresa (ulica i broj, pošt. broj i mesto).:
•
Telefon:

Mobilni telefon:

E-mail:
•
Naziv firme:

Adresa firme:

Telefon firme:

 

Izjavljujem da sam upoznat sa cenom i opštim uslovima za dobijanje kartice koji su sastavni deo ugovora.

Korisnik je odgovoran za tačnost upisanih podataka i prijavu nastalih promena. Potvrđujem da su svi navedeni podaci u pristupnici tačni